(様式１)
第　　　号
令和　　年　　月　　日
飯塚市歴史資料館長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 飯塚市立
　　　　　　　　　　　　小学校・中学校

学校長名　　　　　　　　　　　　　　　　　

学校番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Ｆａｘ　　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

令和　　年度 「資料館活用学習」申込書

   下記の通り、「資料館活用学習」を希望するので申し込みます。
学年・人数	
　　第(　　　)学年　　学級数：(　　　)学級　　児童・生徒数：(　　　　)名	

希 望 す る
プログラム	
第　１　希　望	
第　２　希　望	
	
　授 業 №(　　　―　　　)
(テーマ・授業内容)

  授 業 №(　　　―　　　)
(テーマ・授業内容)

希

望
　
日

時

	第１希望	
令和　　年　　月　　日(　　)曜日
　　 時　　分 ～     時　　分まで

【 第 ２･３･４･５･６ 時限目 】
	
令和　　年　　月　　日(　　)曜日
　　  時　　分 ～     時　　分まで

【 第 ２･３･４･５･６ 時限目 】	
	第２希望	
令和　　年　　月　　日(　　)曜日
　　 時　　分 ～     時　　分まで

【 第 ２･３･４･５･６ 時限目 】
	
令和　　年　　月　　日(　　)曜日
　　  時　　分 ～     時　　分まで

【 第 ２･３･４･５･６ 時限目 】	
（※希望日時以外でも授業実施を希望の場合）
　希望日に実施にできない場合は、他の月の実施でもかまいませんか。(　はい　　いいえ　)
　　→「はい」の場合、( 　　　)月か( 　　　)月ごろを希望します。	

備　　考
(要望等)	

	

記 入 例　　　　　　　　　　　　　　(様式１)
第○○号
令和〇年４月△△日
飯塚市歴史資料館館長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　飯塚市立
　　　Ａ　　小学校・中学校

学校長名　　　　 飯塚  市平　 　　　　

学校番号　　□□□　　　　　　　　　　　　
電　話　　　○○○－○○○○　　　　　　　
Ｆａｘ　　　△△△－△△△△　　　　　　　
担当者名　　　嘉麻　穂波　　 　　　　　　

令和〇年度 「資料館活用学習」申込書

   下記の通り、「資料館活用学習」を希望するので申し込みます。
学年・人数	
　第(　＊　)学年 　学級数：(　２　)クラス 　児童・生徒数：(　８０　)名	

希 望 す る
プログラム

第　１　希　望	
第　２　希　望	
	
　授 業 №(　１－①、④、⑤　)
(テーマ・授業内容)
資料館見学・農作業体験・生活体験	
  授 業 №(　１－⑨、④ )
(テーマ・授業内容)
  　古文書解読体験・農作業体験	

希
　望
　
日
　時

第１希望
	
令和５年５月15日( 月 )曜日
 ××時××分 ～ ××時××分まで
【 第 ２･３･４･５･６ 時限目 】	
令和５年６月６日( 火 )曜日
　××時××分 ～ ××時××分まで
【 第 ２･３･４･５･６ 時限目 】	

第２希望
	
令和５年５月22日( 月 )曜日
 ××時××分 ～ ××時××分まで
【 第 ２･３･４･５･６ 時限目 】	
令和５年６月13日( 火 )曜日
　××時××分 ～ ××時××分まで
【 第 ２･３･４･５･６ 時限目 】	
（※希望日時以外でも授業実施を希望の場合）
　希望日に実施にできない場合は、他の月の実施でもかまいませんか。(　はい　・　いいえ　)
　　→「はい」の場合、( ９ )月か( 10 )月ごろを希望します。	
備　　考
(要望等)	
 校区の歴史や周辺の重要な遺跡ついて授業で触れてください。