国民健康保険高額療養費支給手続簡素化申請書兼承諾書

飯塚市長　宛

申請者
（世帯主）	被保険者記号番号		
	氏名		生年月日		
	住所		

振込先		銀行
信用金庫
信用組合
農協
（　　　　）		本店
支店・支所
出張所
（　　　　）	預金種別	
					□　普通	
					□　当座	
	口座番号	口座名義人(カタカナ)	

届出内容	□	新規	高額療養費の支給手続の簡素化を希望します。	
	□	変更	高額療養費の振込先を変更します。	
	□	解除	簡素化申請の解除を依頼します。	

・今後、高額療養費が発生した際は上記の振込先口座に振り込まれること。
・世帯主が死亡等により国民健康保険の資格を喪失した場合等は、振込が停止されること。
・高額療養費外来年間上限を超えた場合は、上記の振込先口座に振り込まれること。
・振込先口座を変更する際は、必ず届け出ること。
・通勤途中・仕事上の負傷や第三者の行為による負傷の際は、必ずその旨を届け出ること。(国民健康保険法施行規則第32条の6)
・地方単独公費にかかる高額療養費が発生した場合は、その全額又は一部を飯塚市の地方単独公費相当に振り替えられること。
・過誤等により支給額に変更が生じた場合は、他の支給月の支給額と調整を行うこと。それにより難い場合は、飯塚市へ返還を行うこと。
・支給時、国民健康保険税に未納がある場合は、税へ充当すること。
・無料低額診療事業を利用した場合は、その旨を市へ申し出ること。

上記の全ての事項について承諾し、申請します。
　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
（世帯主）氏名　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号