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更新日：2025年4月3日
介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書等
サービス事業所指定（更新）申請について
飯塚市の介護予防・日常生活支援総合事業を実施したいサービス事業所は飯塚市の指定を受ける必要があります。サービス内容等を確認のうえ、申請書類を作成し、指定を受けようとする月の前々月末までに提出してください。指定申請書提出翌月の飯塚市高齢社会対策推進協議会に諮り、その翌月1日付での指定となります。なお、新規指定申請には、事前協議を必要とする場合がありますので申請書類提出前にお問い合わせください。
飯塚市総合事業サービス内容・基準一覧（訪問）（PDF：154KB）
飯塚市総合事業サービス内容・基準一覧（通所）（PDF：140KB）
1.受付窓口
介護保険課事業所係
2.申請書様式・添付書類の参考様式
新規指定・指定更新申請書
指定（更新）申請書、（訪問型・通所型）サービス事業所の指定に係る記載事項及び添付書類チェックリストに記載の書類を添付のうえ、A4ファイル等に綴り、ご提出ください。
- （様式第三号（四））介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書（エクセル：34KB）
- （様式第三号（五））指定更新申請書（エクセル：29KB）
- （付表第三号（一））訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト（エクセル：49KB）
- （付表第三号（二））通所型サービス事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト（エクセル：67KB）
変更届出書
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙50）（エクセル：760KB）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出一覧表（別紙1-4）（エクセル：46KB）
添付資料についてはこちら→添付書類一覧表（エクセル：34KB）
参考様式
- （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス用）（エクセル：111KB）
- （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス用）（エクセル：311KB）
- （参考様式1-2）サービス提供責任者の経歴書（エクセル：17KB）
- （標準様式2）平面図（エクセル：12KB）
- （標準様式3）設備等一覧表（エクセル：13KB）
- （標準様式4）利用者からの苦情を処理するための講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
- （標準様式5）誓約書（エクセル：13KB）
- （参考様式11）暴力団排除に係る誓約書（エクセル：43KB）
廃止・休止届出書、再開届出書
災害時等における介護予防・日常生活支援総合事業の月額包括報酬の日割り請求について
災害に伴い、休業等の措置を講じた場合の飯塚市介護予防・日常生活支援総合事業における月額包括報酬の請求の考え方については、別紙のとおりの取り扱いとしてください。
よくある質問
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