要介護（支援）認定関係の申請書等様式

要介護（要支援）認定申請

申請時に必要な持ち物（郵送の場合は添付書類）、認定申請の流れ等については、別ページをご確認ください。

本人・家族が申請する場合

（1）新規申請及び要支援認定からの変更申請

• 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
• 要介護（要支援）認定申請確認票　
• 認定調査連絡票

（2)更新申請​

• 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
• 認定調査連絡票

（3)要介護認定からの変更申請

• 介護保険要介護認定変更申請書
• 要介護（要支援）認定申請確認票　
• 認定調査連絡票

※介護保険被保険者証を紛失された場合は、再交付申請が合わせて必要となります。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書
• 委任状（本人以外が申請する場合）

介護保険事業者が申請する場合​

（1）新規申請及び要支援認定からの変更申請

• 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
• 要介護（要支援）認定申請確認票　
• 認定調査連絡票

（2)更新申請​

• 介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
• 認定調査連絡票　※介護保険施設に入所されている方は認定調査連絡票（介護保険施設用）の様式をご利用ください。
• 更新申請者主治医名簿

（3)要介護認定からの変更申請

• 介護保険要介護認定変更申請書
• 要介護（要支援）認定申請確認票　
• 認定調査連絡票

※介護保険被保険者証を紛失された場合は、再交付申請が合わせて必要となります。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書
• 委任状（本人以外が申請する場合）

要介護（要支援）認定申請取下げ

• ​介護保険要介護認定取下げ申請書

その他事業者向けの様式

介護情報提供（開示）申請

• 介護情報提供（開示）申請書（兼本人同意書）

介護保険施設入所者異動連絡表

• 介護保険施設入所者異動連絡表※住所地特例関係の様式ではありません。

要介護（支援）認定関係以外の申請書様式は、介護保険関係の各種申請書・届出書の様式集のページにてダウンロードできます。